Развитие телемедицины в России началось с момента освоения человеком космического пространства. С 1960-х годов для контроля параметров жизнедеятельности астронавтов начали использовать биотелеметрическую систему, позволяющую дистанционно получать сведения о состоянии организма.

Телемедицина сегодня – комплекс технологий дистанционного взаимодействия врача и пациента, включающий первичную диагностику, обследование и лечение, не уступающее по качеству, а, возможно, и превосходящее, привычное лечение при очной форме общения.

Основным критерием успешной работы системы здравоохранения является рост числа здоровых граждан страны на фоне снижения тяжелых последствий для здоровья от болезни – инвалидизации и смерти. Телемедицина дает возможность пациентам со сложными патологиями или пациентами, проживающими в труднодоступной местности, получать консультации лучших российских и зарубежных специалистов без потери драгоценного времени (на поиск врача, клиники, очередности и перемещения до выбранного специалиста), по месту нахождения самого больного. Особую ценность такая возможность приобретает в ситуациях, когда пациент нетранспортабелен, а врач или фельдшер, находящийся рядом, должен принимать судьбоносное решение за считанные минуты.

Целями развития телемедицины являются повышение доступности медицинской помощи и её качества для всех граждан страны и снижение финансовой нагрузки на федеральный бюджет.

«Важнейшим приоритетом развития российского здравоохранения является участие в четвертой технологической революции и развитие биомедицины. Сегодня телемедицина на региональном уровне используется в 83 субъектах РФ, кроме Республики Алтай и Чукотского автономного округа. Более 4,4 тыс. медицинских организаций подключены активно к этим системам», - сообщила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

В 2018 году планируется подключить к телемедицинским каналам связи еще 10 тысяч медучреждений по всей стране.

При этом такие формы телемедицины, как электронная запись к врачу, электронные полисы, электронные карты пациентов, обмен данными и телеконсультирование, дистанционное образование, видеосовещания врачей по сложным вопросам медицины, уже вошли в повседневную жизнь, и их отсутствие в отдельных районах страны воспринимается как существенный недостаток местной системы здравоохранения.

Как устроена телемедицина

В настоящее время «телемедицина» понимается как «медицина на расстоянии», т. е. оказание дистанционной медицинской помощи и передача необходимой информации. Но существует и более широкий термин - «электронное здравоохранение». Он был принят Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2005 г. и объединяет все возможные направления использования ИКТ в медицине, включая обеспечение медико-санитарной помощи, эпиднадзора, управление, науку и т. д.

В основе всех процессов, связанных с телемедициной, «лежит цифра» – программный код, с помощью которого информация (поток данных о пациенте – визуальных, метрических, динамических, документальных) передается на расстояние. Передача данных может вестись как с использованием GPS – модулей, так и с помощью синхронизированных приложений для мобильных устройств, а также по прямым или специальным каналам связи. Информация, полученная от пациентов, накапливается в общей системе здравоохранения региона, откуда её может получить любой врач.

Скорость передачи данных пока ограничена пропускной способностью передающих, принимающих и декодирующих устройств, а также уровнем автоматизации процессов обработки информации, но её (считанные минуты для транспортирования больших объемов данных (например, срезов сканов МРТ) или ведения он-лайн консультации) уже можно считать приемлемой для принятия решений врачами.

С 2016 года в России успешно реализуются инициированные Министерством здравоохранения РФ централизованные проекты дистанционной диагностики, наблюдения и «второго мнения» - получения заключения врача на основе первичных данных обследования пациента, отправленных ему через электронную почту:

«Норма-сахар», реализованный ФГБУ «Эндокринологический научный центр». Пациенты - участники проекта ведут электронный дневник самоконтроля, и врачи могут получать эти данные мгновенно, по мере их обновления, контролируя состояние больного, и имея возможность своевременно сообщить пациенту об угрозе его здоровью, что в свою очередь позволяет пациенту получить необходимую помощь уже на месте без потери времени. Задачей проекта является популяризация специального приложения для контроля глюкозы и разработка регламента по дистанционному наблюдению больных сахарным диабетом;

«Дистанционное диспансерное наблюдение». ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» в трех регионах страны проводит удаленный мониторинг состояния здоровья пациентов с гипертонической болезнью на фоне имеющихся у них хронических неинфекционных заболеваний. В качестве устройства для фиксации и передачи данных используются тонометры с функцией GSM в режиме реального времени (сигнал с данными передается через сим-карту любого оператора сотовой мобильной связи);

«Дистанционный скрининг рака молочной железы». Проект действует в девяти регионах России, его работа ведется под контролем ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина». Суть проекта, участниками которого являются врачи, в повышении точности интерпретации исследований за счет использования «второго мнения» и обмен опытом между специалистами в процессе регулярного взаимодействия при постановке диагноза;

Телемедицинские технологии в сфере гистологии (вид биопсии) уже работают в Москве и Санкт-Петербурге.  Пациент сдает биопробу (на гистологическое стекло) в ближайшей лаборатории, оттуда на электронную почту врача отправляется гистологический препарат (проба) в электронном виде. В электронный вид гистологические препараты переводят специальным сканирующим устройством, который их оцифровывает. Врачи телемедицинской сети, получившие пробу в электронном виде (наподобие среза скана органа человека на МРТ или КТ), по изображению на экране монитора проводят анализ гистологического препарата и высказывают свое «второе мнение», наличие которого позволяет уменьшить число ошибочных диагнозов.

Развивается в регионах России и домашняя телемедицина — направление, которое позволяет оказывать помощь больным на дому (при наличии устройств связи). Такой вид телемедицины востребован у людей, которым необходимо проводить периодические обследования, отмечает председатель комитета «Интернет + Медицина» Института развития интернета (ИРИ) Георгий Лебедев.

Телемедицина и роботы

Телемедицина расширяет свои возможности и с помощью роботизации операционных процессов становится неотъемлемой частью не только консультационного здравоохранения, но и вполне контактного – хирургического. В Ростове-на-Дону медицинский робот Da Vinci (на фото ниже) используется для проведения дистанционных операций. Врач манипулирует не скальпелем, а джойстиком, наблюдая за многократно увеличенной картинкой на экране монитора. По словам профессора Игоря Абояна, такая технология применяется для проведения бескровных операций на щитовидной железе, желудке, поджелудочной железе.

В Республике Саха (Якутия) в проведении сложных операций онлайн помогает робот, снабженный камерой и микрофоном. С его помощью была проведена неотложная операция в отдаленном населенном пункте Майя. Связь устанавливается и поддерживается с помощью Wi-Fi. Специалисты больницы высоко оценивают эффективность такого новшества. Гаврил Собакин, заместитель главного врача ГБУ РС (Я) «Республиканской больницы №2 – Центра экстренной медицинской помощи» сообщил, что врачи больницы надеются на полный охват территории Республики высокотехнологичной и удобной услугой. «Это позволит вовремя оказывать необходимую медицинскую помощь жителям населенных пунктов, отдаленных от Якутска», - отметил Собакин.

Эти примеры уже не исключение из правил, а сложившаяся практика, изменяющая судьбы людей, результатом которой являются спасенные человеческие жизни. С каждым днем число используемых телемедицинских технологий увеличивается.

Большие данные в телемедицине

Современная медицина столкнулась с необходимостью обработки Больших данных (англ.- Big Data) – массивов информации, включающих в себя тысячи элементов, которые представляют собой первичную несистематизированную информацию о пациенте. Например, при проведении ретинотомографии для выявления поражений зрительного нерва при глаукоме (заболевании, ведущей к слепоте), прибор делает замеры по 22 параметрам (таким как площадь диска, площадь экскавации, отношение экскавация диск, средняя глубина экскавации, максимальная глубина экскавации, объем нейроретинальной щели и т. д.), а в итоге офтальмолог получает до 1600 изображений исследуемой области с высокой точностью. Чтобы проанализировать эти снимки, нужна программа обработки и анализа Больших данных, потому получается, что и в основе анализа данных тоже находится «цифра». IT-проекты, связанные со сбором, обработкой и автоматической интерпретацией данных, наращивают свою популярность, продиктованную жизненной необходимостью. Экcперты IT-рынка прогнозируют рост естественного интереса различных общественных структур (это касается не только медицины, но и сферы безопасности, образования, быта и других сред) к данным, которые можно представить в электронной форме и проанализировать.

Другим ярким примером телемедицины является применение ГИС-технологий в эпидемиологии. Так, лабораторией НИИ эпидемиологии им. акад. И. Н. Блохиной созданы демоверсии геоинформационного проекта «Эпидемиологический атлас ПФО» по разделам «ВИЧ-инфекция», «Грипп», «Дифтерия» и др. Географическое отображение общих и частных показателей в развитии конкретных эпидемических ситуаций позволяет выявлять и моделировать их закономерности на новом уровне. Информация, отображаемая на интерактивной карте, является необходимой для прогнозирования развития эпидемий в стране, что очень важно для благополучия населения. Можно утверждать, что зарождающаяся телемедицина уже влияет на качество жизни людей, повышая его.

«Конечно, будущее за продуктами искусственного интеллекта. Сегодня уже целый ряд программ быстрее и точнее производит диагностику целого ряда томограмм и выявляет, к примеру, заболевание — рак легких», — высказал уверенность Михаил Осеевский, президент ПАО «Ростелеком». Компания «Ростелеком» заключила соглашение с Московским государственным университетом, согласно которому будет разрабатывать автоматизированную систему дистанционного медицинского консультирования и мониторинга физиологического состояния человека. Сумма контракта составила 130 млн рублей.

На примере Северо-Запада

Во всех учреждениях здравоохранения Мурманской области функционирует информационная система, объединяющая все томографы, компьютерное и магнитно-резонансное оборудование, рентгеновские, ультразвуковые приборы. Телемедицинские консультации и обмен данными в рамках региональной системы доступны для врачей круглосуточно «Это реально работающая очень профессиональная служба, никаких потёмкинских деревень здесь нет», - дала оценку регионального здравоохранения Вероника Скворцова. Заведующий отделением торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им. П. А. Баяндина Святослав Скрябин рассказал о преимуществах темедицинских технологий: «Я могу послойно исследовать состояние грудной клетки пациента, который находится в Апатитах или в Кандалакше, анализировать и делать выводы».

«В Карелии внедрена система искусственного ителлекта MeDiCase, которая проводит автоматизированный опрос пациентов в отдаленных деревнях с помощью смартфона и программного обеспечения», — сообщил Андрей Воробьев, директор компании MeDiCase.

«В Псковской области в 2017-2018 году будет дан старт плотному проекту по дистанционному мониторингу состояния здоровья больных кардио-профиля, проживающих в труднодоступной местности», - сообщили в региональном комитете по здравоохранению. Ожидается, что массовое внедрение дистанционных технологий ведения пациентов врачами позволит сократить около 15% расходов из регионального бюджета, распределяемых сейчас на вызовы бригад скорой помощи в труднодоступные населенные пункты, траты на госпитализацию и стационарное лечение пациентов. Сэкономленные средства можно будет направить на создание условий, увеличивающих эффективность работы врачей, острый дефицит которых отмечается в регионе уже много лет подряд.

В Архангельской области создаётся единая телемедицинская сеть для северных и арктических территорий. «С 2013 года специалистами Архангельской областной клинической больницы начата дистанционная передача и описание данных суточного мониторирования сердечного ритма (холтеровское мониторирование) и суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Также передаются заключения по лучевым исследованиям (КТ, МРТ, Rg). Каждая 5-я телемедицинская консультация содержит рентгенснимки, каждая 10-я – КТ», - отметил  министр здравоохранения Архангельской области Антон Карпунов.

Человеческий капитал и экономический эффект

Пациент-ориентированные телемедицинские сервисы, разрабатываемые и изучаемые в рамках пилотных проектов, сфокусированы на наиболее проблемных вопросах здравоохранения – хронической неинфекционной патологии и злокачественных новообразованиях. Именно эти состояния являются основными причинами смертности, в том числе – преждевременной; они обуславливают значительную социально-экономическую нагрузку на систему здравоохранения. Широкое внедрение в практическую медицину инструментов телемониторинга с доказанной эффективностью является одним из важнейших шагов по преодолению указанных проблем.

Пока делать первые выводы можно на примере доказавших свою эффективность, созданных с 2008 года более 1,5 тыс. травмоцентров разного уровня и более 540 первичных и региональных сосудистых центров во всех 85 регионах России. Для их работы были подключены возможности телемедицины, позволяющие круглосуточно консультировать больных, передавать результаты их исследований, включая компьютерные томограммы, в центры более высокого уровня. По словам Вероники Скворцовой, применение именно телемедицинских технологий в этих центрах дало значимые результаты: «смертность от травм снизилась втрое - с 30 до 10 на 100 тыс. населения в год. Если говорить о сосудистой патологии, и здесь ощутимый прогресс: в начале 2000-х годов смертность была более 1 тыс. на 100 тысяч, сейчас - на уровне 600».

Член экспертного совета при Открытом правительстве Владимир Гурдус оценивает текущий объем коммерческого рынка телемедицинских услуг в пределах 1 млрд рублей. По его словам, после смены парадигмы мышления людей и соответствующей законодательной инициативы (чтобы развитие телемедицины не сдерживали административные преграды) этот рынок имеет потенциал для быстрого роста. «В перспективе 3-5 лет эксперты Высшей школы экономики называют цифры от 17 до 45 млрд рублей», - добавил Гурдус.

По мнению директора IT-департамента сети медицинских лабораторий «Инвитро» Павла Литвинова,  телемедицина в перспективе трех лет может занять до 30 % рынка частных медицинских услуг России. При этом произойдет перераспределение рынка в пользу информационно-технологических компаний.

В докладе 2017 года, сделанном на собрании «Виртуальная и мобильная индустрия», был отмечен рост потока туристов, желающих получить лечение или иные медицинские услуги в РФ. Специалисты ИТ-индустрии отметили увеличение объема этого сектора рынка на 87% по сравнению с показателями 2015 года.

Онлайн-консультации с врачами в тестовом режиме уже запустили медицинские клиники «Доктор рядом», а также сервис «Яндекс.Здоровье». Запуск телемедицинского сервиса анонсирован также сетью клиник «Медси» и оператором связи МТС.

Краткий экономический анализ сектора телемедицины на российском внутреннем рынке показывает, что телемедицина является востребованным направлением в структуре здравоохранения.

«Телемедицина это, прежде всего, пациентоориентированность, персонификация, индивидуальный мониторинг состояния здоровья пациента. Телемедицина будет способствовать устранению границ сложных пространственно-дорожных условий нашей страны, и, конечно, повышению качества оказания медицинских услуг», - пояснила Вероника Скворцова.

По мнению Антона Карпунова, утверждение единых порядков и стандартов дистанционных методов консультирования и диагностики станет важным шагом для дальнейшего развития телемедицинских технологий и расширит уже существующую сеть. «Но, — подчеркнул Карпунов, — телемедицина никогда не заменит живого врача. Это лишь дополнительные возможности для оказания своевременной помощи пациентам».

В Государственной Думе РФ обсуждается проект нового закона о телемедицине, который, как предполагается, даст импульс к её дальнейшему ускоренному развитию.

Внедрение цифровых технологий уже оказывает комплексное позитивное влияние на доступность и качество медицинской помощи, условия работы врача и удовлетворённость населения, а также экономит личные средства граждан на лечение и бюджетные средства и на обеспечение здоровья нации.

Федор Игоревич Сацыперов